ניתוח FESS בקצרה: כל מה שצריך לדעת
- ניתוח FESS הוא פרוצדורה זעיר-פולשנית (אנדוסקופית) המבוצעת דרך הנחיריים ללא חתכים חיצוניים. מטרתה לפתוח את הסינוסים עלמנת לטפל בחסימות הניקוז בסינוסים, כריתת רקמה דלקתית בסינוסים או ולשחזר את האוורור התקין של מערכת הנשימה העליונה.
- ההליך נועד למקרים של מקרים של סינוסיטיס כרונית או חוזרת, פוליפים באף, זיהומים או חסימות אנטומיות, וזאת לאחר שהטיפול התרופתי (שמרני) לא הביא לשיפור מספק.
- טרם הניתוח נדרשת הערכה אנדוסקופית במרפאת אא"ג וביצוע של CT סינוסים, הדמיה אשר תשמש כ"מפת דרכים" קריטית למנתח לתכנון הגישה הניתוחית המדויקת.
- הניתוח מתבצע תחת הרדמה כללית, המנתח משתמש באנדוסקופ ובמכשור עדין כדי להסיר רקמות חוסמות ופוליפים. לעיתים משלבים יישור מחיצה לשיפור משמעותי של זרימת האוויר.
- תקופת ההחלמה הראשונית אורכת 7–10 ימים בהם צפויה תחושת "אף סתום". בזמן זה חשוב להקפיד על שטיפות אף במי מלח כדי להגדיל את הסיכוי להצלחת הפעולה.
- הצלחה ארוכת טווח של הניתוח מושפעת מסוג המחלה בה מטפלים ודרגת הקושי שלה , אולם רוב המטופלים יחוו שיפור ניכר באיכות החיים לאחר ביצוע הפעולה, אשר מסייעת בהשגת שליטה טובה יותר במחלה לטווח הארוך.
מה זה בכלל ניתוח FESS?
ניתוח FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) הוא שם כינוי לניתוח בסינוסים המתבצע בגישה אנדוסקופית ונועד כדי לפתוח את נתיבי הניקוז של הסינוסים, לאחד חללים במידת הצורך ואף להסיר ממצאים חריגים, כל זאת בהתאם לפתולוגיה הספציפית ממנה סובל המטופל.
במהלך הפעולה הרופא המנתח משתמש באנדוסקופ קשיח, צינור דק עם סיב אופטי המעביר תמונה למסך בחדר הניתוח וכך מאפשר לצפות בחללי האף והסינוסים בהגדלה וברזולוציה גבוהה המאפשרת עבודה מדוייקת ועדינה. העבודה הכירוגית מבוצעת במקביל לחזיון האנדוסקופי בעזרת כלים יעודיים המאפשרים גישה בכל מיני זויות לכל הפינות הנחבאות הסינוסים עם יכולות חיתוך כריתה ושאיבה . [1]
האנטומיה שחשוב להכיר: חללי הסינוסים [1] [2]
כאשר הם בריאים הסינוסים הם מערכת של חללים מלאי אוויר הממוקמים בתוך עצמות הפנים והגולגולת, סביב ובסמוך לחלל האף, ומצופים בשכבת רירית. לסינוסים, זיקה ישירה ויחסי גומלין עם חלל האף דרך פתחי ניקוז צרים . סינוסים בריאים בדרך כלל לא משפעים על זרימת האויר הסינוסים פרוסים באזורים שונים בפנים ונקראים על שם העצם בה התפתחו:
- הסינוסים המקסילריים (Maxillary Sinuses)
אלו הם חללי הסינוסים הגדולים ביותר, הממוקמים משני צידי האף בעומק עצמות הלחיים ומתחת לעיניים. בשל סמיכותם ללסתות העליונות, לעיתים קיימת השפעה הדדית בין מצב שורשי השיניים לבין בריאות הסינוסים. - הסינוסים האתמואידליים (Ethmoid Sinuses)
ממוקמים בגובה גשר האף, בין העיניים. - הסינוסים הפרונטליים (Frontal Sinuses)
ממוקמים בחללים במצח, מעל ארובות העיניים והגבות. - הסינוסים הספנואידליים (Sphenoid Sinuses)
ממוקמים מאחורי חלל האף וקרוב מאוד למרכז הגולגולת ולבלוטת ההיפופיזה.
מה חוסם את הניקוז ולמה זה יוצר בעיה?
במצב תקין, הריר המיוצר בסינוסים מתנקז דרך פתחים צרים אל תוך חלל האף.
כאשר פתחים אלו נחסמים מסיבות שונות, ובהן דלקות, נפיחות של הרירית, ליקויים במבנה האנטומי ולעיתים אף עקב הימצאות של גושים, נוצרת הצטברות של נוזלים בסינוסים המהווה קרקע פורייה לשגשוג של חיידקים, וירוסים או פטריות, הגורמת לזיהומים חוזרים וכרוניים (סינוסיטיס). חסימת הניקוז היא הגורם המרכזי לתסמינים כמו כאב, לחץ בפנים וקשיי נשימה .
מתי כדאי לשקול ניתוח?
ככלל, ניתוח FESS ייבחר במקרים בהם הטיפול השמרני, הכולל לרוב שימוש באנטיביוטיקה, סטרואידים ותרסיסים לא הוביל לפתרון הבעיה. האינדיקציה השכיחה ביותר היא מקרים של סינוסיטיס זיהומית חוזרת או כרונית, שאינה מטופלת ביעילות באמצעות הטיפול התרופתי. [3]
[2] Al-Mujaini A, Wali U, Alkhabori M. Functional endoscopic sinus surgery: indications and complications in the ophthalmic field. Oman Med J. 2009 Apr;24(2):70-80. doi: 10.5001/omj.2009.18. PMID: 22334848; PMCID: PMC3273939.
[3] https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1998/0901/p707.html
אינדיקציות נוספות לביצוע הניתוח כוללות:
- סינוסיטיס כרונית המלווה בפוליפים: מחלה המאופיינת בדלקת תמידית בסינוסים וחלל האף. במצבים אלה רירית האף והסינוסים "רגישה מידי " ונוצרת דלקת ללא גירוי של חיידקים או וירוסים, ומערכת החיסון באף ובסינוסים נמצאת במצב של דלקת תמידית: היא שולחת תאי דם לבנים מסוג מסוים (לרוב אאוזינופילים) לרירית האף. התאים האלו מפרישים חומרים שגורמים לרקמה להתנפח ולהתמלא בנוזלים, מה שמוביל בסופו של דבר להיווצרות הפוליפים.
- מצבים שבהם פוליפים באף חוסמים את הניקוז ואינם מגיבים לטיפול תרופתי.
- ארועי סינוסטיס חוזרים או סינוסיטיס כרונית על רקע חסימה של תשלובת פתחי הניקוז של הסינוסים (Osteomeatal Complex) : האזור האנטומי המרכזי בחלל האף אליו מתנקזים רוב הסינוסים (המקסילרי, הפרונטלי והאתמואידלי הקדמי). חסימה באזור זה היא לרוב הגורם המרכזי להתפתחות של סינוסיטיס כרונית, ולכן הוא עומד במרכז ניתוח ה- FESS.
- זיהומים פטרייתיים: מצבים הדורשים התערבות ממוקדת, לעיתים בסינוס בודד, כדי לנקות פטרייה שהתפתחה בחלל.
- סינוסיטיס על רקע דנטלי: מקרים שבהם דלקת בסינוס המקסילרי נובעת מבעיה בשורשי השיניים.
- כחלק מגישה ניתוחית לגידולים בבסיס הגולגולת: גישה אנדוסקופית להסרת גידולים בבלוטת ההיפופיזה דרך הסינוסים.
בעיות בסינוסים הגורמות לתסמינים מתמשכים: מצבים בהם המטופל סובל מפגיעה משמעותית באיכות החיים עקב חסימה אפית, כאבי פנים כרוניים או פגיעה בחוש הריח .
אילו בדיקות מקדימות נדרשות לפני ניתוח FESS?
התהליך מתחיל בהערכה מקיפה אצל רופא אא"ג, לאבחון הבעיה המסוימת ממנה סובל מטופל ובהתאם קבלת החלטה על הטיפול המתאים ביותר. ההחלטה על התערבות כירורגית תתקבל בדרך כלל כאשר התסמינים פוגעים משמעותית באיכות החיים והטיפולים השמרניים מוצו ולא השיגו תוצאה משמעותית.
הערכה זו כוללת מספר שלבים ובדיקות חיוניות:
- בדיקה אנדוסקופית של חלל האף: בדיקה זו מתבצעת במרפאה באמצעות סיב אופטי דק וגמיש, המאפשר למנתח להעריך את חלל האף העמוק. הבדיקה מאפשרת לזהות באופן ישיר נוכחות של הפרשות ואת כיוון זרימתן, קיום פוליפים ומיקומם, וחסימות אנטומיות שונות.
- בדיקת CT של הסינוסים: בדיקת דימות זו היא בגדר חובה לפני ניתוח FESS. ה-CT מספק הבנה אנטומית אובייקטיבית של מצב הסינוס ומשמש עבור המנתח כמעין מפת דרכים מדויקת לתכנון הניתוח האנדוסקופי.
באמצעותה, בוחן המנתח את היחסים האנטומיים בין הסינוסים למבנים סמוכים ורגישים, כמו למשל בסיס הגולגולת וארובת העין, זאת כדי לזהות מראש אתרים הדורשים זהירות יתרה במהלך הניתוח. כמו כן, הבדיקה מאפשרת לקבוע מה היקף המחלה ואף לזהות חריגות אנטומיות שונות העלולות להגדיל את הסיכוי לסיבוכים.
בדיקת MRI : אם הניתוח מתבצע לשם הסרה של תהליך גידולי, לעיתים קרובות תידרש גם בדיקת MRI. בדיקה זו מספקת מידע מעמיק על אופי הגידול ומעורבות של איברים סמוכים, החיוני לשם תכנון הגישה הניתוחית.
לצד בדיקות ההדמיה יתבצעו גם בדיקות כלליות והערכה של רופא מרדים כדי לוודא שהמטופל כשיר רפואית לעבור את הפעולה בצורה הבטוחה ביותר : [3] [1]
- ספירת דם כללית (CBC) בדיקה זו נדרשת כדי לשלול נוכחות של זיהום פעיל וכדי לוודא שרמות ההמוגלובין תקינות לקראת הפעולה הכירורגית .
- תפקודי קרישה (PT, PTT, INR): בדיקות אלו חיוניות במיוחד בניתוחי סינוסים, שכן האזור עשיר בכלי דם. המטרה היא לוודא שמנגנון הקרישה של הגוף תקין כדי למזער סיכונים לדימום משמעותי במהלך הניתוח ואחריו.
- כימיה של הדם: במקרים מסוימים, ובהתאם לגיל המטופל או למצבו הבריאותי, ייתכן שיידרשו בדיקות נוספות כמו רמות סוכר ואלקטרוליטים כחלק מהערכה טרום-ניתוחית מקיפה .
מה מהלך הניתוח?
ניתוח FESS הוא תהליך מתודולוגי ומדויק, המבוצע ברובו המכריע תחת הרדמה כללית, אם כי במקרים מסוימים ניתן לבצעו בהרדמה מקומית עם טשטוש עמוק. משך הניתוח משתנה בהתאם למורכבות המקרה (בין פתיחה של סינוס בודד לניתוח מורחב של כלל המערכת), אך לרוב הוא אורך 1-3 שעות.
במהלך הניתוח המטופל שוכב על גבו ובשלב הראשון מתבצעת הרדמה מקומית והפגת גודש של רירית האף. מדובר בפעולה חיונית במיוחד מכיוון שהיא מצמצמת את הדימום במהלך הניתוח ומאפשרת למנתח ראות אופטימלית דרך האנדוסקופ, מאפיין קריטי להצלחת הפעולה.
לאחר הכנת האזור, המנתח מזהה את הקומפלקס האוסטיו-מיאטלי (הצומת המרכזי אליו מתנקזים הסינוסים הקדמיים) ומתחיל בפתיחה מבוקרת שלו.
מהאזור הקדמי, המנתח מתקדם באופן שיטתי אחורה לכיוון הסינוסים האחוריים (האתמואידים האחוריים והסינוס הספנואידלי) ומעלה לכיוון עצם האף ובסיס הגולגולת. לאורך כל שלבי הניתוח, הפתיחה מתבצעת באופן מתודולוגי עד לזיהוי ברור של הגבולות האנטומיים המגנים על מבנים רגישים: הקונכיות, ארובת העין ובסיס הגולגולת.
המנתח עשוי להשתמש במכשור מתקדם, כגון מכשירי חיתוך ושאיבה עדינים להסרת רקמה דלקתית תוך שימור מרבי של הרירית הבריאה .
פעמים רבות, כחלק בלתי נפרד מהניתוח וכדי להשיג תוצאה נשימתית טובה יותר, המנתח יבצע גם יישור של מחיצת האף או הקטנה של הקונכיות התחתונות. פעולות משלימות אלו נועדו לתת מענה לבעיית החסימה האפית שלעיתים קרובות מלווה את דלקות הסינוסים הכרוניות, ובכך לשפר את זרימת האוויר באף לאחר ההחלמה. בסיום הפעולה, ברוב המקרים אין צורך בחבישות חיצוניות והמטופל מועבר להתאוששות .
האם ניתוח FESS כרוך בצלקות חיצוניות?
היכולות הכירורגיות בניתוחי סינוסים השתפרו דרמטית בשנים האחרונות, הן בזכות שיפור בהבנה האנטומית והן בזכות פיתוח טכנולוגיות המאפשרות רמת דיוק גבוהה.
השימוש באנדוסקופים קשיחים המצוידים במצלמות בעלות חדות גבוהה (HD) וגופי תאורה עוצמתיים שאינם מחממים, מאפשר למנתח לצפות בכל חלקי האף והסינוסים על גבי מסך חיצוני. מכיוון שהאנדוסקופ מוחדר דרך הנחיריים, ניתן להגיע לכלל הסינוסים ולבצע את הפעולה כולה בתוך חלל האף, דבר אשר מונע לחלוטין את הצורך בחתכים חיצוניים ומבטל את האפשרות לצלקות.
לצד יכולת הצפייה, נעשה שימוש במכשור מתקדם ועדין המסוגל לבצע מספר פעולות בו-זמנית, כגון חיתוך, שאיבה והסרת פוליפים. המכשור המודרני מותאם ספציפית לאנטומיה המורכבת של הסינוסים השונים; כך למשל, בעבודה על הסינוס המצחי (הפרונטלי), המנתח משתמש באנדוסקופים מזוותים ובכלים מעוגלים המאפשרים גישה בטוחה לאזורים פנימיים וגבוהים שאליהם לא ניתן היה להגיע בעבר. שימוש בכלים אלו מבטיח לא רק דיוק רב בביצוע הפעולה, אלא גם תורם באופן ישיר למזעור הסיכוי לסיבוכים ניתוחיים. [3] [1]
מה לגבי שימוש במערכות ניווט תוך ניתוחיות?
סיכונים וסיבוכים: מה חשוב לדעת?
כמו כל פרוצדורה כירורגית, גם ניתוח FESS כרוך בסיכונים מסוימים עליהם חשוב לדון עם טרם ביצוע הניתוח. הסיבוך השכיח ביותר הוא דימום, זאת מאחר שאזור האף והסינוסים עשיר מאוד בכלי דם. לעיתים, קרישי דם שנוצרו במהלך הניתוח עלולים להשתחרר מספר ימים לאחר מכן וליצור דימום פעיל; למרות שזהו מצב המתרחש באחוזים נמוכים ואינו מסוכן לרוב, הוא מצריך הגעה למיון לצורך עצירה מקצועית של הדימום.
סיכון משמעותי נוסף הוא כשלון הניתוח עקב הידבקויות (סינכיות). הפגיעה המבוקרת ברירית במהלך הניתוח עלולה להוביל להצטלקויות שחוסמות מחדש את פתחי הסינוסים . כדי למזער סיכון זה, המנתח משאיר בסיום הפעולה חומרים נספגים המשמשים כ"ספייסרים" ומפרידים בין הרקמות, וכן מתבצעת ביקורת קפדנית כעשרה ימים לאחר הניתוח למתן טיפול מרפאתי מונע במידת הצורך.
יש לציין כי אזור הסינוס המצחי (הפרונטלי) הוא הרגיש ביותר להצטלקויות אלו בשל האנטומיה הצינורית הצרה שלו. טיפול באזור זה דורש מיומנות וזהירות יתרה, שכן הצטלקות בסינוס המצחי עלולה להוביל לחסימה מלאה ולצורך בניתוח חוזר. סיבוכים נדירים יותר, המופיעים בספרות הרפואית, כוללים פגיעה במבנים סמוכים כמו ארובת העין או דליפה של נוזל המוח (CSF) אך השימוש במערכות ניווט ובטכנולוגיה מתקדמת הפך מקרים אלו לנדירים ביותר .[3] [2]
מה צפוי מיד לאחר הניתוח ובתקופת ההחלמה הראשונית?
ניתוח אף וסינוסים עשוי להיות מאתגר יותר ממה שרבים נוטים לחשוב. בעוד שביומיום אנו כמעט ולא מודעים לפעולת האף, לאחר הניתוח האזור הופך לרגיש מאוד.
במהלך השבוע הראשון המטופל צפוי לחוש שהאף סתום לחלוטין, בדומה להרגשה של צינון קשה מאוד וייתכנו הפרשות דמיות ודימומים קלים מהאף ומהחלק האחורי של הגרון.
תופעות אלו הן חלק בלתי נפרד מתהליך הריפוי הטבעי של הרירית, אך הן גורמות לאי-נוחות ולירידה בתפקוד בשבוע הראשון. תקופת ההחלמה הראשונית אורכת לרוב בין שבוע לעשרה ימים, וחשוב להיערך לכך מראש מבחינת עבודה ופעילות יומיומית .
כדי להקל על התסמינים ולשמור על ניקיון האזור, יידרשו שטיפות אף עם מי מלח כבר ביום שלאחר הניתוח. שטיפות אלו מסייעות בפינוי קרישי דם וגלדים, מונעות זיהומים ומזרזות את חזרת הרירית לתפקוד תקין. כמו כן, מומלץ להימנע מקינוח אף חזק או מפעילות גופנית מאומצת בשבועיים הראשונים כדי למנוע דימומים .[4]
האם עדיין נהוג להשתמש בטמפונים לאחר הניתוח?
בעבר היה נהוג להשתמש בטמפונים (ספוגים דחוסים) בתוך האף כדי למנוע דימומים לאחר הניתוח, פעולה שגרמה לאי-נוחות רבה ואילצה את המטופל לנשום מהפה בלבד. כיום, המגמה המודרנית נוטה להימנע משימוש בטמפונים אלו, למעט במקרים מורכבים מאוד של כריתת גידולים בבסיס הגולגולת הדורשים איטום מבני.
במקום הטמפונים המסורתיים, נעשה שימוש בחומרים נספגים מתקדמים וברצועות סיליקון דקות המונחות בתוך חלל האף. רצועות אלו משמשות כחוצץ בין מחיצת האף לבין חלל האף והקונכיות, והן הדרך היעילה ביותר למנוע היווצרות של הידבקויות וצלקות פנימיות שעלולות לחסום מחדש את הסינוסים. למרות שנוכחות הסיליקון מוסיפה לתחושת האף הסתום בימים הראשונים, היתרון הגדול שלהן הוא בשיפור התוצאות הניתוחיות לטווח ארוך ובמניעת הצורך בניתוחים חוזרים. לרוב, רצועות אלו יוסרו על ידי הרופא בביקור הביקורת הראשון במרפאה .[3] [1]
מדוע שטיפות האף במי מלח קריטיות להצלחת הניתוח?
הטיפול המשלים החשוב ביותר לאחר ניתוח FESS הוא ביצוע שטיפות אף אינטנסיביות עם מי מלח, רצוי באמצעות בקבוקים ייעודיים המאפשרים שטיפה בנפח גדול .
הפרוטוקול המומלץ כולל שטיפה של בקבוק שלם שלוש פעמים ביום מרגע הניתוח ועד לביקורת הראשונה, כאשר מומלץ להמשיך בשטיפות אלו לפחות חודש ימים לאחר הניתוח כדי להבטיח תוצאה מיטבית. במקביל לשטיפות, על המטופל להימנע מקינוח אף חזק או מפעילות גופנית מאומצת בשבועיים הראשונים כדי למזער את הסיכון לדימומים.
חשיבות השטיפות נובעת מהעובדה שרירית האף אינה מתפקדת באופן תקין במהלך תקופת ההחלמה הראשונית, והן נועדו להזרים מים מנחיר אחד לשני כדי לסייע בשחרור הפרשות שנכלאות באף, בפינוי קרישי דם ובמניעת גלדים. מעבר לניקוי המכאני, השטיפות מסייעות במניעת זיהומים ומזרזות את חזרת הרירית לתפקוד פיזיולוגי תקין . חשוב להבין כי האפקט של השטיפות אינו תמיד מידי, ולרוב השיפור בתחושה יורגש רק לאחר מספר ימי טיפול עקביים.[4]
האם ניתוח FESS הוא פתרון "לכל החיים"?
ניתוח FESS נחשב לפתרון הטוב והאפקטיבי ביותר הקיים כיום, אך חשוב להבין כי בקרב מטופלים מסוימים, ובמיוחד אלו הסובלים מסינוסיטיס כרונית עם פוליפים, קיימות דרגות חולי שונות המשפיעות על תוצאת הניתוח לטווח הארוך. במקרים שבהם קיימים מצבים נלווים, כמו אסתמה קשה, פגיעה משמעותית בחוש הריח או נוכחות מרובה של פוליפים, הניתוח יכול שלא לפתור את הדלקת באופן מוחלט, אך הוא משפר דרמטית את סיכויי ההצלחה של הטיפול המקומי המונע את חזרת המחלה. הצפי לשיפור משמעותי בתסמינים הוא גבוה ועומד על כ-80- 90% ברוב המקרים .
לסיכום , חשוב לזכור כי הטכנולוגיה המתקדמת המשמשת כיום בניתוח הפכה את ההליך לבטיחותי ואפקטיבי מאוד. בעוד שתרופות עשויות לתת מענה זמני, ניתוח FESS הוא הכלי העוצמתי ביותר המאפשר שליטה אופטימלית במחלה לטווח הארוך, ואכן רוב המטופלים מדווחים על שיפור ניכר בנשימה ובאיכות החיים לאחר תקופת ההחלמה הראשונית. הניתוח מאפשר להחזיר את האוורור התקין לסינוסים ובכך להפוך מחלה ש"מנהלת את המטופל" לכזו שניתן לשלוט בה בקלות יתרה.
ד"ר אברהם אברג'ל הוא מומחה בעל שם וסגן מנהל מחלקת א.א.ג באיכילוב, המנהל את היחידה לרינולוגיה וניתוחי בסיס גולגולת. עם ותק של מעל 25 שנה ברפואה וניסיון כירורגי עשיר של אלפי ניתוחים אנדוסקופיים מורכבים, ד"ר אברג'ל נחשב לסמכות מקצועית מובילה בתחומו. הוא בעל תת-התמחות כפולה מפריז, משמש כחבר סגל אקדמי באוניברסיטת תל אביב ומרצה מבוקש בכנסים בינלאומיים המקדם מחקר וחדשנות לשיפור איכות חיי המטופלים.
